Find in Library

مقدمه: بخش‌ اورژانس به عنوان یکی از مهمترین بخش های بیمارستان، وظیفۀ فراهم نمودن مراقبت‌هاي درماني فوري جهت کاستن مرگ و میر و معلولیت در بیماران را عهده دار می باشد. دستیابی به این امر با مدیریت و ارزیابی فعالیت های اورژانس از طریق مستند سازی كامل، دقيق و به موقع اطلاعات بر اساس اصول استاندارد میسر می باشد. لذا این پژوهش با هدف تعيين ميزان رعايت استاندارد هاي مستند سازی در پرونده بالینی بیماران بخش اورژانس طراحی شده تا با بررسی میزان نقص پرونده ها بتوان به مشکلات موجود پي برد و جهت رفع آنها اقدام به برنامه ریزی نمود. روش کار: اين پژوهش يك مطالعه مقطعی است که در سال 1388 بر روی پرونده های بیماران بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی الزهرا، اصفهان، صورت گرفت. جهت جمع آوری اطلاعات از چک لیستی که شامل 23 سوال در دو بخش بود، استفاده شد. بخش اول شامل 9 سؤال جهت تعيين ميزان رعایت استاندارد هاي مستند سازی مشخصات بیماران و بخش دوم شامل 14 سؤال و به منظور تعيين ميزان رعایت استاندارهاي مستند سازی در گزارشات پرستاري بود. بر اساس سیستم تقسیم بندی و امتیاز دهی لیکرت پاسخ هر گزینه شامل سفید (امتیاز یک)، ناخوانا (امتیاز دو)، ناقص (امتیاز سه) و کامل (امتیاز چهار) بود. بنابراین حداقل و حداکثر امتیاز قابل کسب در قسمت مستند سازی صحیح مشخصات بیماران (36-9) و در قسمت گزارشات پرستاری (56-14) تعیین گردید. در نهایت داده هاي مطالعه با نرم افزار SPSS نسخه 18 و آزمون هاي آماري مربع کاي و دقيق فيشر جهت مقايسه داده هاي کيفي و student’s t-test جهت مقايسه داده هاي کمي مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. يافته ها: در این مطالعه 300 پرونده اورژانس مورد مطالعه و بررسی قرار گرفت. میانگین امتیاز کسب شده در قسمت بررسی کیفیت تکمیل مشخصات بیماران (34-15) 17±24/66 بود (حداکثر امتیاز قابل کسب 36). تفاوت معنی داری در صحت مستند سازی مشخصات بیماران بر اساس شیفت مراجعه (0/44=p) و تعطیل یا غیر تعطیل بودن (0/33=p) روز مراجعه وجود نداشت. میانگین امتیازکلی کسب شده برای مستند سازی گزارشات پرستاری (46-28) 3/7±37/0 بود (حداکثرامتیاز قابل کسب 56). تفاوت معنی داری در صحت مستند سازی گزارشات پرستاری بر اساس علت مراجعه (0/98=p)، شیفت مراجعه (0/37=p) و تعطیل یا غیر تعطیل بودن (0/61=p) مشاهده نشد. امتیاز کل پرونده های اورژانس به جهت رعایت استانداردهای مستند سازی (74-45) 4/8±61/8 بود (حداکثر امتیاز قابل کسب 92). نتيجه گيری: بر اساس یافته های مطالعه حاضر وضعیت و کیفیت رعایت استاندارد های مستند سازی پرونده ها در واحد اورژانس مورد مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار نداشت. بطوریکه بیشترین میزان نواقص به ترتیب در مستند سازی مشخصات بيمار روي جلد و سایر اوراق پرونده، امضا دستورات، ثبت ساعت و تاريخ توسط پزشک و همچنین بسته شدن پايان دستورات مشاهده شد. همچنین بیشترین میزان نواقص مستند سازی در گزارشات پرستاری به ترتیب مربوط به عدم بسته شدن پايان گزارش با يک خط مستقيم، عدم اشاره به علت، نحوه و نوع حادثه در بدو ورود و عدم ارائه توضيحات کافي در مورد وضعيت عمومي بيمار بود.