Find in Library

مقدمه: بين 50 درصد تا دو سوم از خطاهای پزشکی در بخش اتاق عمل و اورژانس بيمارستان‌ها اتفاق می‌افتد که بيش از نيمی از آن‌ها قابل پيش‌گيری‌اند. در اين مطالعه به منظور افزايش ايمنی بيماران با استفاده از روش تلفيقی تحليل خطر گذشته‌نگر و آينده‌نگر، خطاهای 10 فرايند منتخب اتاق عمل بيمارستان سيدالشهداء (ع) سميرم شناسایی، ارزيابی، اولويت‌بندی و تحليل شد. روش بررسی: پژوهش از نوع توصيفی بود که به روش کمی- کيفی حالات و اثرات خطرات را در بخش اتاق عمل بیمارستان سیدالشهداء (ع) سمیرم مورد تحليل قرار داد. روش آينده‌نگر مورد استفاده، روش تحليل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA یا Healthcare failure mode and effects analysis) بود. در روش گذشته‌نگر نيز از سيستم گزارش‌دهی خطا در مقطع زمانی شش ماهه استفاده گرديد. فراوانی به دست آمده در هر دو روش با يکديگر مطابقت داده شد و مهم‌ترين حالات خطا و علل احتمالی آن‌ها شناسایی شد. کلیه‌ی ابزارهای گردآوری داده‌ها مطابق با مراحل مختلف روش تحلیل حالات و اثرات خطاهای مراقبت سلامت تعیین گردید. يافته‌ها: به کمک روش HFMEA، 187 حالت خطای بالقوه در 10 فرايند منتخب اتاق عمل شناسایی شد. با استفاده از سيستم گزارش‌دهی خطا 61 گزارش بررسی و يافته‌های حاصل با روش آينده‌نگر تطبيق داده شد و در نهايت 36 حالت خطای غير قابل قبول پس از تحليل در درخت تصميم‌گيری شناسایی و علل احتمالی آن‌ها بررسی و راه‌کارهای پيشنهادی ارایه گرديد. نتيجه‌گيری: مطابق با يافته‌های اين پژوهش، استفاده از روش تلفيقی تحليل خطر گذشته‌نگر و آينده‌نگر در ارایه‌ی تصوير جامع‌تری از خطاهای فرايندهای جاری بخش‌های درمانی از اثربخشی و کارایی بالاتری برخوردار است. واژگان کلیدی : مدیریت ریسک؛ اتاق عمل؛ خطاهای پزشکی