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Os sistemas de saúde estão submetidos a grande pressão por fatores externos e internos, os quais exigem um processo de adaptação constante no modelo governance, na organização do sistema e no financiamento para que a sua sustentabilidade e a equidade possam ser asseguradas; a adaptação às novas realidades não pode ser só normativa, tem de ser fundamentalmente organizacional, económica e pragmática. Neste artigo são identificadas no sistema de saúde português mudanças que urge levar a cabo; desde logo uma separação clara e transparente dos diferentes papéis que o Estado vem desempenhando com manifesta ineficiência, devendo o Ministério da Saúde centrar a sua atuação primordialmente na regulação forte e efetiva e na contratualização competente, quer junto do setor público quer junto do setor privado, de serviços que lhe compete assegurar mas não necessariamente prestar. Ao mesmo tempo é também urgente a racionalização da oferta com diversificação de formas de gestão de unidades públicas, nomeadamente com parcerias público-privadas que constituem um potente fator de benchmarking para toda a rede e sobre as quais há evidência de aportarem value for money para o Estado. Não se conhece com rigor a magnitude da ineficiência no nosso sistema de saúde, mas sabe-se que há enormes ganhos a capturar quer a nível da governance do sistema, quer da arquitetura da oferta, quer da melhoria de performance das unidades prestadoras.